TAVI Kostenübernahme / Prise en charge du TAVI

Heart Team Akkreditierung für TAVI sowie Antrag auf permanente Kostenübernahme von low-risk TAVIs per 31.12.2025

Im Dezember 2021 hatte das BAG die Krankenkassen ermahnt, TAVIs ausschliesslich bei Indikation auf Basis der Kriterien in Anhang 1 KLV über die Obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) zu erstatten, darin waren low-risk-Patienten über 75 Jahre ausgeschlossen. Die zu diesem Zeitpunkt gültigen ESC-Guidelines sahen bereits eine breitere Indikation für TAVIs vor. Im Jahr 2022 hat die SGK mit Unterstützung der SGHC einen Antrag um Erweiterung der OKP-Kostenübernahme für low-risk TAVI eingereicht, welche zum BAG Entscheid einer befristeten Kostenübernahme per 1.7.2023 bis 30.6.2025 unter Auflagen führte. Die Pflicht, sämtliche Fälle im TAVI-Register zu führen, rückte ins Rampenlicht, das BAG vergleicht neuerdings die Abrechnungsdaten mit den Fällen im Register. Die SGK und SGHC wurden aufgefordert, einen Prozess zur Akkreditierung von Heart Teams für die Indikation TAVI zu erarbeiten und dem BAG zu unterbreiten. Diesem Anliegen sind die beiden Fachgesellschaften nachgekommen, der pragmatische Vorschlag liegt nun bei der ELGK, welche einen Vorschlag für einen Entscheid dem Bundesrat vorlegen wird. Die nächste Aufgabe ist nun das Einreichen eines Antrages, mit dem Ziel die befristete in eine unbefristete Kostenübernahme für low-risk TAVIs umzuwandeln.

Accréditation du Heart Team pour les TAVI ainsi que demande de prise en charge permanente des TAVI low-risk au 31.12.2025

En décembre 2021, l'OFSP avait exhorté les caisses-maladie à ne rembourser les TAVI par l'assurance obligatoire des soins (AOS) qu’exclusivement selon les indications basées sur les critères de l'annexe 1 OPAS, dans laquelle les patients low-risk de plus de 75 ans étaient exclus. Les guidelines de l'ESC en vigueur à ce moment-là prévoyaient déjà une indication plus large pour les TAVI. En 2022, la SSC a déposé, avec le soutien de la SSCS, une demande d'extension de la prise en charge par l'AOS des TAVI à bas risque, qui a conduit l'OFSP à décider d'une prise en charge limitée du 1.7.2023 au 30.6.2025, sous conditions. L'obligation d'inscrire tous les cas dans le registre TAVI a été placée sous les projecteurs, l'OFSP compare depuis peu les données de facturation avec les cas du registre. La SSC et la SSCS ont été invitées à élaborer un processus d'accréditation des Heart Teams pour l'indication TAVI et à le soumettre à l'OFSP. Les deux sociétés de discipline médicale ont répondu à cette demande, et une proposition pragmatique est maintenant entre les mains de la CFPP, qui soumettra une proposition de décision au Conseil fédéral. La prochaine tâche est maintenant de soumettre une demande visant à transformer la prise en charge temporaire en une prise en charge illimitée des TAVI à bas risque.